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YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
目的: 急性心不全における N 末端 B 型ナトリウム利尿ペプチド前駆体 (NT-proBNP) 閾値の診断性能を評価し、NT-proBNP 濃度と臨床徴候を組み合わせた意思決定支援ツールを開発および検証すること。
ランダム化比較試験や前向き観察研究など、13カ国から14件の研究を実施。
急性心不全が疑われる 10 人から 369 人の患者からの個々の参加者レベルのデータは、NT-proBNP カットオフを推定するためのメタ分析のためにプールされました。NT-proBNP を臨床変数と組み合わせて、個々の患者の急性心不全の可能性を報告する意思決定支援ツール (心不全の診断と評価のコラボレーション (CoDE-HF)) が開発され、検証されています。
結果。全体として、患者の 43.9% (4549/10~369) が急性心不全と診断されました (以前の心不全の患者とない患者の 73.3% (2286/3119) および 29.0% (1802/6208))。管理者が推奨するカットオフ閾値である 300 pg/mL の負の予測値は 94.6% (95% 信頼区間、91.9% ～ 96.4%) です。 年齢別のルールインしきい値の使用にもかかわらず、陽性適中率は、高齢の患者で 61.0% (55.3% から 66.4%)、73.5% (62.3% から 82.3%)、および 80.2% (70.9% から 87.1%) で変化しました。それぞれ 50 歳未満、50 ～ 75 歳、75 歳以上。 年齢別のルールイン閾値を使用したにもかかわらず、陽性適中率は患者で 61.0% (55.3% から 66.4%)、73.5% (62.3% から 82.3%)、および 80.2% (70.9% から 87.1%) で変動した。年齢はそれぞれ 50 歳未満、50 ～ 75 歳、75 歳以上です。 Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% と 87,1%) 50 ポンド未満、50 ～ 75 ポンド、75 ポンド超の場合は 70 ポンド未満です。 ルールで年齢のしきい値を使用しているにもかかわらず、患者の陽性的中率は 61.0% (55.3% から 66.4%)、73.5% (62.3% から 82.3%)、および 80.2% (70.9% から 87.1%) で変動しました。それぞれ、50 歳未満、50 ～ 75 歳、75 歳以上。ルールで年齢のしきい値を使用しているにもかかわらず、高齢の患者では、陽性適中率は 61.0% (範囲 55.3% から 66.4%)、73.5% (範囲 62.3% から 82.3%) および 80.2% (70.9 から) でした。 % から 87.1% まで)。) の間で変更します。 <50岁、50-75岁、>75岁。 <50μ、50-75μ、>75μ。 50 ポンド未満、50 ～ 75 ポンド、75 ポンド超。 50歳未満、50～75歳、75歳以上。臨床症状は、ほとんどのサブグループ、特に肥満、腎不全、または心不全の病歴のあるグループで異なりました。CoDE-HF は十分に調整されており、心不全の病歴のある患者とない患者の間で優れた識別が行われました (受信者動作曲線の下の面積はそれぞれ 0.846 (0.830 から 0.862) および 0.925 (0.919 から 0.932)、Brier スコアは 0.130 およびそれぞれ 0.099)。）。心不全の既往のない患者では、診断はすべてのサブグループで一貫しており、40.3% (2502/6208) (負の予測値 98.6%、97.8% ～ 99.1%) および 28.0% (1737/6208) の低い確率で急性心不全が高かった（陽性的中率75.0%、65.7%～82.5%）。
結論 NT-proBNP の診断性能に関する国際共同評価では、急性心不全の診断に関するガイドラインで推奨される閾値は、重要な患者サブグループ間で大きく異なっていました。CoDE-HF 意思決定支援ツールは、NT-proBNP を継続的な測定やその他の臨床変数に統合し、より一貫性のある正確でパーソナライズされたアプローチを提供します。
英国では 100 万人近くが心不全に苦しんでおり、人口の高齢化により、今後 25 年間で有病率が約 50% 上昇すると予想されています。1 非代償性急性心不全は、予定外の入院全体の 5% を占めています。2 急性心不全の正確かつタイムリーな診断は困難な場合があり、国内および国際ガイドラインの両方が、診断に役立つナトリウム利尿ペプチドの検査を推奨しています。345678 これらの推奨事項にもかかわらず、N 末端 B 型ナトリウム利尿ペプチド前駆体 (NT-proBNP) の検査は日常的に行われていません。NT-proBNP の診断性能を調査する研究は、主に比較的少数の選択された患者コホートで実施されてきたため、これらの特性が異なる高齢患者や腎不全または肥満の患者など、臨床的に重要なサブグループに結果を一般化する能力が制限されています。積極的に。心不全患者でますます一般的になっています。91011 患者の特徴を考慮してより個別化された推定値を提供する統計モデリングアプローチは、患者のサブセット全体でより一貫した診断性能を発揮する可能性があります。12
心不全患者の予後を予測するために多くのモデルが開発されていますが、急性心不全の診断に役立つモデルはほとんどありません。13141516171819 以前の試みには多くの利点がありましたが、臨床医の検査前確率や患者の症状の説明などの主観的な変数が含まれていました。さらに、彼らは NT-proBNP をバイナリ変数として含め、NT-proBNP と他の臨床変数の間の動的で非線形の相互作用を考慮していませんでした。診断スケールを開発および検証する以前の試みには、単一の施設からの限られた数の患者も含まれていたため、サブグループ内の有効性の評価が妨げられ、外部の一般化の可能性が制限されていました。
この共同国際分析では、患者のサブセットにおける急性心不全に対するガイドラインの推奨 NT-proBNP 閾値の診断性能を評価しました。その後、統計モデルを使用して NT-proBNP 濃度と臨床的特徴を組み合わせた、急性心不全が疑われる患者のための意思決定支援ツールを開発し、検証しました。
急性心不全が疑われる患者における NT-proBNP の診断性能を評価する研究を特定するために、システマティック レビューを実施しました。2021 年 8 月 18 日に公開されたタイトルとアブストラクトについて、Embase、Medline、および Cochrane Central Register of Controlled Trials を検索することにより、Roberts ら 1 による以前のレビューを更新し、「心不全」と「ナトリウム利尿ペプチド」というキーワードを含めました (補足テキスト 1)。 .以下の事前定義された選択基準を満たす場合、研究は適格であると見なされました: 緊急時に急性心不全が疑われる18歳以上の患者の登録、入院日の患者の最初の評価中に得られた血液サンプル中のNT-proBNPの測定、急性心不全の診断は、許容可能な参照基準を使用して行われました。2 人の研究者 (KKL と MA) が、体系的な文献検索によって特定されたすべての研究を個別にレビューし、3 番目の研究者 (NLM) が事前定義されたプロトコル (PROSPERO レジストリ: CRD42019159407) を使用して競合の決定を下しました。
NT-proBNP 濃度、確認された急性心不全の診断、人口統計 (年齢、性別、人種)、既往歴 (心不全、冠動脈疾患、匿名の個々の患者レベル) に関する情報を要求するために、適格なすべてのコホートについてそれぞれの著者に連絡しました。糖尿病に関するデータ）、高血圧、高脂血症、喫煙、喘息、慢性閉塞性肺疾患、慢性腎臓病）、初診時の生理学的パラメータ（心拍数と血圧）、臨床血液学的および生化学的特徴。合意する前に、正確性、変数の定義、および完全性について、関連するすべての著者に確認しました。すべての研究はヘルシンキ宣言に従って実施され、このメタ分析のために個々の患者レベルでデータを共有できるように倫理的に承認されました。2 人の研究者 (KKL と MA) が、Study Quality Assessment Tool in Diagnostic Accuracy バージョン 2 (QUADAS-2) を使用して各研究のバイアスのリスクを個別に評価し、20 件の競合が第三者 (NLM) によって解決されました。
我々は、感度、特異度、陰性適中率、およびガイドラインが推奨する NT-proBNP 除外閾値 (300 pg/mL)58 の陽性適中率の 95% 信頼区間および年齢別のルールイン閾値 ( 50 歳未満、50 ～ 75 歳、75 歳以上の患者では、それぞれ 450、900、1800 pg/mL)7 急性心不全の場合、2 段階のアプローチを使用して、推定値を各研究内で個別に計算し、その後研究全体でプールします。 DerSimonian および Laird 法を使用した二項正規ランダム効果モデルで.21 さらに、年齢、性別、民族性、体格指数、腎機能、貧血、および併存症（以前の心不全、高血圧、高脂血症、真性糖尿病、心房細動、慢性閉塞性肺疾患）。 Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифициров​​анных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).私たちは、南推説の NT-proBNP を除外しました。 (300 pg/mL) /mL)7、2 段階法を採用し、研究ごとに個別に評価値を計算し、その後、研究中に DerSimonian および Laird 法を使用した二次元正相関モデルでこれらの値をさらに分析しました。年老いて、性别、種族、体重指数、機能性、血液および合併症（心不全、高血圧、高脂血症、糖尿病、心房収縮、慢性閉塞性肺疾患）。我们 対 指南 的 nt-probnp 拒否 阈值 (300 пг/ml) 58 和特定的拒否 阈值 阈值 (年龄 <50、50-75 和> 75 岁患者 , 急性心力分别 â 450、900 および 1800 分 стр. / ) 7 、段階法を採用し、各研究で個別に評価値を計算し、その後、研究中に 使用 使用 および 和 方法評価されている年間性性别、種族、体重指数、肾機能、および合併症（進行中の心力衰弱、高血圧、高脂血症、糖尿病、心房収縮、慢性閉塞性肺疾患）。同じ方法を使用して、我々はその後、nt-probnp 濃度の一連の濃度範囲の評価性能を評価し、確率を排除するために、この数値は、最小比率の患者が ≥ 98% の有病率を持っていることを確認しました。
統計モデリングを使用して、個々の患者が急性心不全を発症する確率に対応する値 (0 ～ 100) を計算しました。併存疾患と急性心不全の有病率には大きな違いがあるため、心不全の患者と心不全のない患者のモデルをそれぞれ開発し、検証しました。NT-proBNP濃度を継続的な尺度として使用し、急性心不全に関連することが知られている単純な客観的臨床変数を選択しました。これは、モデルのトレーニング段階で相対的に最も重要でした（年齢、推定糸球体濾過率、ヘモグロビン、質量指数体） ）。、心拍数、血圧、末梢浮腫、慢性閉塞性肺疾患および虚血性心疾患) (補足テキスト 2)。
Code-HF の開発では、4 つの異なる統計モデルを評価しました: 一般化線形混合モデル、ナイーブ ベイズ、ランダム フォレスト、エクストリーム グラディエント ブースト (XGBoost) (補足テキスト 2)。222324研究で欠落しているデータを説明するために（補足図A）、モンテカルロマルコフ連鎖アルゴリズムに対応する無作為化された研究固有の共分散行列と一緒にモデル化された多重代入を使用して、代入された10個のデータセットを乗算しました。25 NT-proBNP を除く、モデルに含まれるすべての変数に対して多重代入を実行しました。各モデルに対して 10 倍の交差検証の 10 回の反復を実行し、各患者の CoDE-HF 推定値として反復および帰属データセットの中央値推定値を使用しました。その後、急性心不全の可能性が高いまたは低い患者の最大の割合を分類するスコアを特定し、除外 (75% の正の予測値と 90% の特異性) および除外 (98% の負の予測値と 90%) のパフォーマンスが最高でした。 % 特異性) % 感度) 急性心不全における。
さまざまな診断メトリクス (受信者動作曲線の下の領域、Brier スコア、高確率および低確率の最適基準を達成する患者の割合、および患者のサブグループの正および負の予測値) で各モデルのパフォーマンスを評価しました。Brier スコアは、予測確率と観測値の間の標準誤差をとることによって計算される識別およびキャリブレーションの尺度です。26 Code-HF 意思決定支援ツールには、最も効率的なモデルを選択しました。決定曲線分析と内部および外部の相互検証を使用して、CoDE-HF のパフォーマンスを評価します。簡単に言えば、このアプローチは、外部検証のために一度に 1 つの研究を繰り返し無視し、残りの研究を使用してモデルを開発します。27 外部で検証されたデータセットに値を入力しなかったため、ほとんどの研究で外部で検証されませんでした.変数は完全に存在しませんでした (補足図 A)。すべての分析に R バージョン 4.1.2 を使用しました。
患者と公的委員会のメンバーが結果の解釈に参加しました。結果を関連する患者コミュニティに広める計画があります。
適格な 30 の研究の研究者に連絡を取り、そのうち 19 から回答が得られました。14件の研究（12件の前向きコホート研究と2件の無作為対照試験）が、13カ国からの急性心不全が疑われる10人から369人の患者（平均年齢69.3歳、男性53.3%）からの個々の患者レベルのデータを提供した（表1）。図 B;補足表 A および B) 1528293031323334353637383940 心臓および肺の入院患者を含む 1 つの研究 (研究あたり平均 488 人の患者 (四分位数。ビット間隔 322 ～ 1053)) を除いて、すべての研究は救急部門で実施されました。全体として、患者の 43.9% (4549/10,369) が急性心不全の確定診断を受けていました (研究有病率中央値 46% (31–54%))。心不全の既往のある患者では、心不全のない患者よりも急性心不全の発生率が高かった（73.3％（2286/3119）対29.0％（1802/6208））（補足表C）。
急性心不全の診断によって層別化された患者のベースライン特性。特に断りのない限り、値は数値（パーセント）です
ガイドラインが推奨する除外閾値である 300 pg/mL で、一般集団における NT-proBNP の陰性適中率、感度、陽性適中率、および特異性の総合メタ推定値は 94.6% (95% 信頼区間、91.9%) でした。 .から 96.4%)、96.8% (94.6% から 98.1%)、62.9% (51.3% から 73.3%)、49.3% (35.4% から 63.4%) (図 1; 補足表 D)。全体として、患者の 30.4% (3148/10,369) で NT-proBNP レベルが 300 pg/mL 未満でした。ただし、患者のサブグループと研究の間には著しい異質性がありました（図2;図3;補足図CおよびD）。陰性適中率は、75 歳以上の患者 (88.2%、83.5% から 91.8%)、および心不全の既往歴のある患者 (79.4%、68.4% から 87.3%) および肥満で低かった。 (90.4%、84.5% から 87.3% へ)。94.2%。
急性心不全におけるプロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）のN末端閾値。左上: 急性心不全の診断を除外するための NT-proBNP 濃度の負の予測値。左下：NT-proBNP 濃度が各閾値未満の急性心不全が疑われる患者の累積割合。右上: 急性心不全の診断における NT-proBNP 濃度の正の予測値。右下：NT-proBNP 濃度が各閾値を超えている急性心不全が疑われる患者の累積割合。
患者サブグループにおけるプロ B 型ナトリウム利尿ペプチドのガイドライン推奨 N 末端閾値の診断性能: 300 pg/mL の負の予測値閾値。COPD = 慢性閉塞性肺疾患。eGFR = 推定糸球体濾過率
ガイドラインが推奨する患者サブグループ全体の NT-proBNP しきい値の診断性能: 患者サブグループ全体の年齢別しきい値の正の予測値 (<50、50-75、および >75 歳の場合、それぞれ 450、900、および 1800 pg/mL)。 ガイドラインが推奨する患者サブグループ全体の NT-proBNP しきい値の診断性能: 患者サブグループ全体の年齢別しきい値の正の予測値 (<50、50-75、および >75 歳の場合、それぞれ 450、900、および 1800 pg/mL)。 Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). ガイドラインが推奨する患者サブグループの NT-proBNP 閾値の診断性能: 患者サブグループの年齢別閾値の正の予測値 (<50、50-75、および >75 歳でそれぞれ 450、900、および 1800 pg/mL) .推定された患者群全体の NT-proBNP 抗体価の診断性能を指します：患者群全体の年間特異的測定値の特異的測定値（それぞれ 450、900、および 1800 pg/mL、<50、50-75、および >75）岁）。患者にまたがる nt-Probnp 値の特性を指します : 患者の組織にまたがる年に特異的な特性 (それぞれ 450、900、および 1800 pg/ml、<50、50-75、および > 75)。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . ガイドラインが推奨する患者サブグループの NT-proBNP 閾値の診断性能: 患者サブグループの年齢別閾値の正の予測値 (年齢に対してそれぞれ 450、900、および 1800 pg/mL、<50、50-75、および >75) ）。COPD = 慢性閉塞性肺疾患。eGFR = 推定糸球体濾過率
NT-proBNP 450、900、および 1800 pg/mL ルールの年齢カットオフの陽性適中率のプールされたメタ推定値は、61.0% (55.3% から 66.4%)、73.5% (62.3% から 82.それぞれ 3%) と 80.2% (70.9% から 87.1%) (表 2)。対応する特異度は、87.8% (79.5% から 93.0%)、81.1% (72.6% から 87.5%)、および 73.1% (65.2% から 79.8%) でした。全体として、急性心不全が疑われる患者の 48.7% (5052/10,369) が、これらの年齢閾値を超える NT-proBNP を持っていました。年齢層、腎機能、および急性心不全の有病率にわたる不均一性にもかかわらず、サブグループ内では、ルールの年齢カットオフは、300 pg/mL の単一カットオフを超える正の予測値を示しました (補足図 EI) .
急性心不全に対するN末端B型ナトリウム利尿ペプチド前駆体（NT-proBNP）年齢閾値の診断性能
全体として、バイアスのリスクが高い7つの研究を特定しました（補足表A）。急性心不全の判定のために NT-proBNP 濃度に盲検化された研究およびバイアスのリスクが低い研究に限定された感度分析では、NT-proBNP のガイドラインの推奨診断特性と年齢カットオフは変更されていません (補足表 E および F ）。.
100 pg/mL の NT-proBNP 閾値は、97.8% (範囲 95.8% から 98.8%) の複合陰性予測値と 99.3% (範囲 98.5% から 99.7%) の感度で、最良の除外基準を満たしました (補足表 D)。 .しかし、NT-proBNP 濃度が 100 pg/mL 未満の患者は 17.9% (1851/10~369) にすぎず、高齢患者や心不全、冠動脈疾患、疾患の既往のある患者では陰性でした。 ..腎機能 (補足図 J)。同様に、1000 pg/mL の NT-proBNP カットオフは、74.9% (64.4% から 83.2%) の陽性的中率と 76.1% (65.6% から 84.2%) の特異性で、最高の評価基準を満たしました。より低かった。違い。また、患者サブグループ、特に心不全の既往歴のないサブグループでも低かった（陽性的中率62％、41％から79％）（補足表D;補足図K）。
極端な勾配ブースティング (XGBoost) モデルと一般化された線形混合モデルは、最高のパフォーマンスのモデルでした (トレーニング コホート全体の曲線下面積はそれぞれ 0.925 (95% CI 0.919 から 0.932) と 0.931 (0.925 から 0.937)) (補足テキスト 2) .XGBoost のパフォーマンスは一般化された線形混合モデルに似ていますが、XGBoost の主な利点は、欠損値がある場合にスコアを計算できることです。これは、臨床現場での実装を容易にするために CoDE-HF 意思決定支援ツールに実装したいと考えている重要な機能です。そのため、XGBoost モデルを CoDE-HF の最終モデルとして選択しました。
CoDE-HF は十分に調整されており、心不全の患者と心不全のない患者で優れた識別性を示しました (受信者動作曲線の下の面積は 0.846 (0.830 から 0.862) と 0.925 (0.919 から 0.932)、Brier スコアはそれぞれ 0.130 と 0.130)。0.099) (図 4; 補足図 L)。4.7 の CoDE-HF スコアは、98.6% (97.8% から 99.1%) の陰性適中率と 98.1% (96.9% から 98.9%) の感度を提供し (補足​​表 G)、51.2 のスコアは陽性適中率を提供します。価値。値 75.0% (65.7%) 82.5%)、心不全の病歴のない患者の特異度は 92.2% (87.5% から 95.2%) でした。これらの包含率と除外率は、すべてのサブグループで同様の診断性能を示しました (図 5、図 6、図 7)。 これらのスコアが急性心不全が疑われる患者に適用された場合、CoDE-HF は低い確率 (<4.7) で 40.3% (2502/6208) を識別し、高い確率 (≥51.2) で 28.0% (1737/6208) を識別します。急性心不全。 これらのスコアが急性心不全が疑われる患者に適用された場合、CoDE-HF は低い確率 (<4.7) で 40.3% (2502/6208) を識別し、高い確率 (≥51.2) で 28.0% (1737/6208) を識別します。急性心不全。 Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. これらのレートが急性心不全が疑われる患者に適用された場合、CoDE-HF は低い確率 (<4.7) で 40.3% (2502/6208)、高い確率 (≥51.2) で 28.0% (1737/6208) を検出します。失敗。急性心不全。これらの評価を急性心不全の疑いのある患者に適用すると、CoDE-HF は 40.3% (2502/6208) の低い確率 (<4.7) および 28.0% (1737/6208) の高い確率 (≥51.2) になります。衰竭。これらの指標を急性心不全に適用した場合、 、 code-hf 指標は 40.3% (2502/6208) の低確率 低確率 (<4.7) および 28.0% (1737/6208) の高確率 高確率 (≥51.2) を出力します） 急性心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性衰弱竭。 Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. これらのスコアが急性心不全が疑われる患者に適用された場合、CoDE-HF は 40.3% (2502/6208) の低い確率 (<4.7) および 28.0% (1737/6208) の高い確率 (≥ 51.2) の急性心不全を明らかにします。極度の疲労。既存の心不全患者の中で、訓練コホートのスコアはいずれも目標除外基準を満たしていませんでした。CoDE-HF スコアは 84.5、陽性適中率は 92.7% (89.1% ～ 95.2%)、特異度は 90.2% (84.0% ～ 94.1%) でした。この評価により、急性心不全を発症する可能性が高い患者の 45.5% (1420/3119) が特定されます (図 8)。すべてのしきい値確率での決定曲線分析では、CoDE-HF は NT-proBNP 単独よりも高い純利益を示しました (補足図 M)。CoDE-HF スコアは、トレーニングの履歴がない場合にわずかに減少しました (レシーバー作業曲線の下の面積は 0.922 (0.916 から 0.929) および 0.841 (心不全および前心不全のない患者では 0.825 から 0.825) 0.857) でした)。内部および外部の相互検証は、両方のモデルのコホートでうまく機能しました (補足図 N)。
心不全関節診断評価尺度 (CoDE-HF) は、観察された急性心不全患者の割合に合わせて調整されました。点線は理想的なキャリブレーションを示します。各ポイントは 100 人の患者に対応します。上: 心不全のない患者の CoDE-HF キャリブレーション。下: 心不全の病歴を持つ患者の CoDE-HF キャリブレーション。
患者サブグループにおける心不全共同診断および評価スケール (CoDE-HF) の診断性能。CoDE-HF 除外スコアは、心不全の病歴のない患者のサブグループで 4.7 の負の適中率を示しました。CoDE-HF は、N 末端ナトリウム利尿ペプチド B 型前駆体濃度を連続測定として使用し、事前定義された単純な客観的臨床変数 (年齢、推定糸球体濾過率 (eGFR)、ヘモグロビン、体格指数、心拍数、血圧、末梢浮腫、慢性閉塞性肺疾患 (COPD) および冠状動脈性心疾患) は、急性心不全の診断の可能性を個別に評価します。
患者のサブグループにおける心不全の診断と評価のためのコラボレーション スケールでの CoDE-HF スケールの診断性能。CoDE-HF ルール スコアは、心不全の病歴のない患者のサブグループで 51.2 の正の適中率を示しました。CoDE-HF は NT-proBNP 濃度を連続測定としてプールし、事前定義された単純な客観的臨床変数 (年齢、推定糸球体濾過率 (eGFR)、ヘモグロビン、体格指数、心拍数、血圧、末梢浮腫、慢性閉塞性肺疾患 ( COPD) ) ）。冠動脈疾患) 急性心不全の診断の可能性を個別に評価する
患者サブグループにおける心不全の診断と評価のためのコラボレーション (CoDE-HF) スケールの診断性能。CoDE-HF ルール スコアは、患者のサブグループで心不全の病歴を持つ患者で 84.5 の正の適中率を示しました。CoDE-HF は NT-proBNP 濃度を連続測定としてプールし、事前定義された単純な客観的臨床変数 (年齢、推定糸球体濾過率 (eGFR)、ヘモグロビン、体格指数、心拍数、血圧、末梢浮腫、慢性閉塞性肺疾患 ( COPD) ) ）。冠動脈疾患) 急性心不全の診断の可能性を個別に評価する
心不全関節診断評価尺度 (CoDE-HF) は、心不全の既往歴のある患者では診断上有効ではありません。上: CoDE-HF スコアの負の予測値と正の予測値。青い縦の点線は、ターゲット除去スコア 4.7 を示します。赤い縦の点線は、51.2 のターゲット ルール スコアを示します。下: 心不全の病歴のない患者の CoDE-HF スコアの密度マップ。除外ターゲットとルール ターゲットは、それぞれ 40.3% の患者を低い確率で識別し、28.0% の患者を高い確率で識別しました。
CoDE-HFによって確率が低いと特定された患者は、確率が中程度および確率が高いと特定された患者よりも、30日および1年で全原因死亡率および心血管死亡率が有意に低かった（30日全原因死亡率：4.0と比較して1.0％） % および 10.4%)。1年以内のすべての原因による死亡率：それぞれ5.9％対17.8％および33.4％。心血管疾患による 30 日死亡率: 0.2% 対 0.8% および 4.1%。心血管疾患による年間死亡率: 1.4% 対 3.4% および 16.3%) (図 9)。 NT-proBNP 濃度 < 300 pg/mL と比較して 300 pg/mL 未満の患者では、すべての原因による死亡率は 30 日で 7.6% 対 0.8%、1 年で 26.6% 対 5.9% でした。心血管死亡率は、それぞれ 30 日で 0.1% 対 2.6%、1 年で 1.3% 対 10.2% でした (補足表 H; 補足図 O)。 NT-proBNP 濃度 < 300 pg/mL と比較して 300 pg/mL 未満の患者では、すべての原因による死亡率は 30 日で 7.6% 対 0.8%、1 年で 26.6% 対 5.9% でした。心血管死亡率は、それぞれ 30 日で 0.1% 対 2.6%、1 年で 1.3% 対 10.2% でした (補足表 H; 補足図 O)。 У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O)。 NT-proBNP 濃度が 300 pg/ml 未満の患者と比較して <300 pg/ml の患者では、全死因死亡率は 30 日で 7.6% と比較して 0.8%、1 年で 26 と比較して 5.9%、6% でした。 、および CV 死亡率は、それぞれ 30 日で 0.1% 対 2.6%、1 年で 1.3% 対 10.2% でした (補足表 H; 補足図 O)。 NT-proBNP 濃度が 300 pg/mL 未満の患者と 300 pg/mL 以上の患者を比較すると、30 人の全死亡率はそれぞれ 0.8% と 7.6%、一年中それぞれ 5.9% と 26.6%、および心血管死亡率は、30 歳でそれぞれ 0.1% と 2.6%、一年中それぞれ 1.3% と 10.2% でした（表 H を充満; 図 O を充満）。 NT-PROBNP 濃度 < 300 pg/ml と ≥ ≥ 300 pg/ml の比較 、 、 30 天全因分は 0.8% と 7.6% 、年分は 5.9% と 26.6% 、 心血管血管およびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよびおよび死亡率は30歳でそれぞれ0.1%および2.6%、1年でそれぞれ1.3%および10.2%であった）。 Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одногоゴダ、ア・タックケジエ・シエラルダエチマニノ-スック・デイヴィス・チョーフ。 NT-proBNP 濃度が 300 pg/mL 未満の患者と比較して、NT-proBNP 濃度が 300 pg/mL 未満の患者の 30 日間の全死因死亡率は、それぞれ 0.8% と 7.6%、1 年以内の死亡率は 5.9% と 26.6%、および心血管死亡率でした。30日で0.1％と2.6％、1年で1.3％と10.2％でした（補足表H;補足図O）。
Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) 確率グループによって層別化された累積全死因死亡率
NT-proBNPを使用して設計および実施した13カ国からの14の前向き研究に含まれる、急性心不全が疑われる10人以上の患者のNT-proBNPしきい値の診断性能を評価するために、個々の患者レベルのデータのメタ分析を実行しました。継続的な測定のための意思決定支援ツールとしての proBNP。いくつかの重要な発見を報告します。第一に、急性心不全を除外するためのガイドラインの推奨閾値は、重要な患者サブグループ間で均一ではありません。3 一般集団と、若い患者や女性を含むいくつかのサブグループの成績は良好でしたが、年配の患者と女性の陰性的中率は有意に低かった.肥満または心不全の既往のある患者では、偽陰性率は 10 人に 1 人から 5 人に 1 人の範囲でした。第二に、年齢層化された閾値は、急性心不全の診断においてよく示されています。ただし、陽性適中率は若い患者ほど低かった。第三に、急性心不全を除外するための最適化された 100 pg/mL および急性心不全を除外するための 1000 pg/mL という最適化された NT-proBNP カットオフは、一般集団において優れた陰性および陽性の予測値を示しますが、高齢の患者の状態は悪化します。 .急性心不全患者に。以前の心不全および肥満。最後に、すべての患者サブグループで優れた診断性能を備えた意思決定支援ツールである CoDE-HF スコアを開発および検証しました。この意思決定支援ツールは、NT-proBNP 閾値のみを使用したどの方法よりも正確に急性心不全を除外および除外しました。
私たちの知る限り、これは急性心不全におけるNT-proBNPの診断性能を評価するこれまでで最大の研究です。含まれているすべての研究は前向きであり、最終的な診断は、入手可能なすべての情報を使用して臨床医のパネルによって行われました。大規模な研究集団における個々の患者レベルでのデータの可用性により、患者のサブグループにおけるすべての可能な NT-proBNP 閾値の診断性能の信頼できる評価、および新しい診断スケールの開発と検証が可能になることに注意することが重要です。
ほとんどの国内および国際的なガイドラインでは、急性心不全を除外するために 300 pg/mL の NT-proBNP カットオフ値を使用することを推奨しています58。患者の重要なサブグループの診断性能を評価できませんでした。私たちの研究では、以前の研究レベルのメタアナリシス 3 の 3 倍の患者が登録されており、300 pg/mL のカットオフで低い全体的な負の予測値が示され、プールされたメタ推定値は 94.6% でした。さらに重要なことに、高齢患者や既存の心不全、冠動脈疾患、肥満の患者などの主要なサブグループでは、陰性適中率が有意に低かった.さらに、患者のほぼ 70% が 300 pg/ml カットオフ ポイントを超える NT-proBNP 濃度を有し、実際に単一のカットオフ ポイントを使用することの限界を強調しています。100 pg/mL の下限カットオフは 98% の全体的な陰性適中率を達成しましたが、患者の重要なサブグループではうまく機能しませんでした。さらに、急性心不全の年齢と最適化された閾値は、特に心不全の既往歴のない患者の間で、患者のサブグループ間で不均一性を示しました。この診断性能の不均一性は、患者集団が高齢化し、併存疾患が増えるにつれて特に懸念されます。これは、NT-proBNP が多くの危険因子と併存疾患の影響を受ける場合、臨床ガイドラインが均一なカットオフの使用を推奨し続けるべきかどうかという問題を提起します。
NT-proBNP の臨床的有用性を向上させるために、臨床意思決定支援ツールの CoDE-HF 評価を開発し、外部で検証しました。このスコアは、NT-proBNP を継続的な尺度として単純な客観的臨床変数と組み合わせて、急性心不全の診断の可能性に関する個々の評価を提供します。CoDE-HF スコアの診断性能は、患者のサブグループで堅牢であることを示します。CoDE-HF は、最適化された NT-proBNP 閾値単独よりも多くの患者で急性心不全の診断を除外し、除外することができました。さらに、決定曲線分析では、CoDE-HF は、しきい値確率範囲全体で、NT-proBNP 単独よりも純利益が高いことがわかりました。NT-proBNP はリスクの継続的なマーカーであり、その濃度は体格指数、年齢、腎機能などの他の患者関連要因に依存するため、この結論は直感的であると考えています。434445 これらの比率は事前定義されたパフォーマンス基準に基づいていますが、これらの目標は普遍的にサポートされているわけではなく、医療施設によってリスク許容度が異なる可能性があることを認識しています。CoDE-HF などの意思決定支援ツールを使用する利点は、臨床医または施設が、優先順位と心エコー検査または心不全の専門家の利用可能性に基づいて、ローカルの意思決定に使用する診断パフォーマンス基準を選択できることです。.
当社の新しい意思決定支援ツールである Code-HF は、さまざまな専門分野で見られる急性心不全が疑われる患者のトリアージを改善し、そのケアを変革し、より正確な診断を促進できると期待しています。以前の研究では、急性心不全患者のタイムリーで正確なエビデンスに基づく治療により、死亡率と入院期間が大幅に短縮され、遅延は転帰の悪化につながることが示されています。さらに、定期的に収集される CoDE-HF は変数を使用するため、救急部門のトリアージ経路の一部として臨床ワークフローに組み込むことができ、より効率的な評価が可能になります。現在、急性心不全が疑われる患者の大多数は、治療法を決定するために入院時に心エコー検査を受けていますが、最終的に診断されるのは一部の患者だけです。2 心エコー検査は、比較的時間がかかり、リソース集約型の専門研究です。心エコー検査などの専門サービスをより正確かつ情報に基づいて使用するために CoDE-HF を使用することで、医療システムの大幅なコスト削減と効率化につながることが期待されます。.さらに、リスクの低い患者の外来治療により、コスト削減を達成できます。現在、臨床診療におけるさまざまな CoDE-HF 決定しきい値の臨床的および費用対効果を評価するために、前向き研究が必要です。
いくつかの制限があることを認識しています。まず、適格基準を満たした 30 件の研究のうち 14 件について、個々の患者レベルのデータを取得できたため、選択バイアスが導入される可能性があります。ただし、含まれていない適格な研究は、急性心不全の有病率、出版日、地理的範囲が類似しており、集団は含まれる集団と同様の人口統計学的および臨床的特徴を持っていました。第二に、複数の研究からの情報がプールされた場合、一部の研究では一部の変数のデータが欠落していました。情報を最大限に活用するために、多重代入の階層的方法を使用しました。第三に、ECG と胸部 X 線データをモデルに含めるために連続して記録しませんでした。急性心不全が疑われる患者における NT-proBNP の解釈は、これらの研究と併せて行われるべきであり 47、これらの研究を組み合わせた方法が CoDE-HF スコアを改善できるかどうかを判断するには、さらなる研究が必要です。第 4 に、すべての研究が NT-proBNP テストの結果を考慮せずに診断を行ったわけではありません。私たちの感度分析では、非盲検の定義を持つ 2 つの研究を除外しても、診断性能に変化はありませんでした。第 5 に、急性心不全の確立された診断では、駆出率が低下した心不全と駆出率が保持された心不全を区別することができませんでした。48 高齢患者における左室駆出率が保存された HF の有病率の増加は、年齢とともに観察される不均一性の一部を説明するかもしれませんが、現在のガイドラインでは、左室駆出率が減少し、EF が保存された HF を推奨しています。心不全は、同じ NT-ProBNP しきい値を使用します。58 第 6 に、ほとんどの研究では一貫して急性呼吸困難の患者が登録されていましたが、急性心不全の有病率は高く、選択バイアスが存在していた可能性があります。ただし、バイアスのリスクが高い研究を除いて、ガイドラインが推奨するNT-proBNPカットオフと年齢制限の有効性は感度分析で変化しませんでした。最後に、急性心不全は臨床的な症候群であり、診断自体には固有の不確実性と研究のばらつきがあります。この不確実性は、高齢者ではより大きくなる可能性があり、診断結果で観察された不均一性を部分的に説明する可能性があります。
急性心不全のガイドラインで推奨されている NT-proBNP カットオフ値の診断性能は、患者の重要なサブグループ間で異なることを示しました。統計モデルを使用して個々の患者の急性心不全の可能性を判断するために、NT-pro-BNP を臨床変数と継続的な尺度として組み合わせた CoDE-HF スコアを開発および検証しました。この意思決定支援ツールは、急性心不全を正確に除外および除外し、すべてのサブグループで一貫して実行されました。現在、この意思決定支援ツールの実装が医療リソースの使用と患者の転帰に与える影響を評価するために、前向き研究が必要です。
患者は非特異的な症状を示すことが多いため、急性心不全の診断は困難な場合があります。
ほとんどの国内および国際ガイドラインでは、急性心不全の診断のために N 末端 B 型ナトリウム利尿ペプチド前駆体 (NT-proBNP) の検査を推奨しています。
NT-proBNP 検査は、臨床的に重要な患者のサブグループにおける診断性能に問題があるため、広く適用されていません。
ガイドラインで推奨されている急性心不全の NT-proBNP 閾値は、重要な患者サブグループの診断性能が比較的低い。
統計モデリングを使用して、NT-pro-BNP を継続的な尺度として臨床変数と組み合わせた、検証済みの意思決定支援ツールが開発されました。
このツールは、NT-proBNP 閾値のみを使用するどの方法よりも正確に急性心不全を除外し、除外し、すべてのサブグループで一貫して実行されました。
すべての研究はヘルシンキ宣言に従って実施され、この分析のために患者レベルのデータを共有できるように倫理的に承認されました。
CoDE-HF スコアの開発と検証に使用される R コードと匿名データは、それぞれの著者の要求に応じて研究者が利用できます。